遇到血行動力學穩定的 PSVT 要怎麼處理？書本上告訴我們，在使用 adenosine 以前，可以先試試 vagal stimulation。
怎麼做？
大家都知道 vagal stimulation 有 Valsalva maneuver 與 carotid massage 兩種，但老實講，我還真不知道該怎麼做。我曾經在臨床上請病人閉氣、肚子用力、憋大便，也曾經亂摩擦 carotid body 一通過。我猜想有些人根本這輩子從來沒嘗試過，反正打 adenosine 就好。
所以當這篇研究出來，我簡直興奮到不行。
這篇前瞻性的隨機分派研究比較了三種 vagal maneuver 的效益。對象是血行動力學穩定的成人 SVT，排除兒童、孕婦、無法配合及有禁忌的個案。Primary Outcome 是五分鐘後仍維持在 sinus rhythm 的比例，Secondary Outcome 是立即成功率及一分鐘成功率。
最棒的是他把三種 maneuver 的做法給出超級明確的定義。
Carotid Sinus Massage (CSM)：病患平躺、頭轉向一側，醫師將手指放在 mandible 下方的頸動脈竇上，上下前後按摩 10 秒。如果 1~2 兩分鐘內沒有效果，改按摩另一側。
Standard Valsalva maneuver (sVM)：病患頭高45度斜躺，吹氣以求病患的氣道壓力達到 30~40 mmHg，維持15秒。為達標準化，會請病患對著接到血壓計的軟管吹氣。當病患離院時，醫護人員會給予病患一個10cc空針針筒，以恰好能推動活塞的力量對著針筒吹氣，這個壓力大約就是 30~40 mmHg。
Modified Valsalva maneuver (mVM)：做完 sVM 後，請病患馬上躺下，雙腿抬高 45 度，維持15秒。
結果，modified Valsalva maneuver 比起其他兩種方法，無論在立即成功率、一分鐘成功率及五分鐘維持 sinus rhythm 的比例，都顯著比 carotid sinus massage 為高。而 mVM 及 sVM 的比較雖然未達到顯著，但趨勢上仍明顯是 mVM 較優。
自從2015年的 REVERT trial 之後，這已經是第三篇 RCT 證實 mVM 比傳統的Valsalva maneuver 更好。三篇研究中 mVM 的一分鐘成功率都大約是四成（43%, 43%, 38%)。2019年這篇更優秀的是以「維持 sinus rhythm 至五分鐘」作為 primary outcome，另外也首次加入 CSM 的比較。
這篇的 Limitation 不少，包含未載明是否為連續病人、mVM組較年輕、CSM組糖尿病患較多、Power 不足以下結論 mVM 優於 sVM。
結論：有三成的病人可以用 modified Valsalva maneuver 這種幾乎沒有副作用的治療方式取代 adenosine，但同時也提醒我們，有高達七成的病人會無效，故我們應該做好下一步的準備。
本文參考、節錄、改寫自 REBEL EM 部落格
Salim Rezaie, “Another RCT of the Modified Valsalva Maneuver”, REBEL EM blog, October 17, 2019. Available at: https://rebelem.com/another-rct-of-the-modified-valsalva-maneuver/.
研究原文
Ceylan E et al. Initial and Sustained Response Effects of 3 Vagal Maneuvers in Supraventricular Tachycardia: A Randomized, Clinical Trial. JEM 2019.
PMID: 31443919 DOI: 10.1016/j.jemermed.2019.06.008.
REVERT Trial
Appelboam A et al. Postural Modification to the Standard Valsalva Manoeuvre for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT): A Randomised Controlled Trial. Lancet 2015.
PMID: 26314489 DOI: 10.1016/S0140–6736(15)61485–4